Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Retrait de la demande présentée au conseil de révision en vertu de la Loi sur la santé mentale

Destinataire : président(e) du conseil de révision
Objet :(nom du (de la) patient(e) en lettres moulées)
No de recueil

(nom de l’établissement psychiatrique)
Demande présentée au conseil de révision sur :
l’admission en cure obligatoire (formule16)
la capacité de consentement au traitement (formule 32)
la capacité d’examiner mon dossier clinique (formule 31)
la capacité d’administrer mes biens (formule 18)
l’observation, les soins et le traitement d’un(e) patient(e) en cure facultative (formule 25)

Je vous informe, par la présente, que je souhaite retirer la demande que j’ai présentée au conseil de révision.
témoin
signature de l’auteur(e) de la demande

Fait le (jour / mois / année)

1472–41 (99/06)*
7530–4760